Рекомендации по лечению с помощью ингаляторов (небулайзеров) (Заболевания и лекарственные препараты)
Бронхиальная астма (БА).
Лекарственные препараты, применяемые при бронхиальной астме:
— Симптоматические средства — препараты немедленного действия для быстрого устранения бронхоспазма и сопутствующих ему респираторных симптомов, это ингаляционные β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин), которые обеспечивают быстрый и выраженный бронхорасширяющий эффект. Их действие сохраняется в течение 4-6 часов. Эти лекарства эффективны при купировании эпизодически возникающих острых симптомов бронхиальной астмы, а также для профилактики бронхоспазма, вызываемого физической нагрузкой.
— Препараты длительного действия, воздействующие на свойственный бронхиальной астме воспалительный процесс в дыхательных путях; они назначаются с целью предотвращения бронхоспазма, и для контроля над ночными симптомами, эффект от этих препаратов должен оцениваться только через несколько дней или недель после начала лечения. К ним относятся ингаляционные β2-агонисты длительного действия (формотерол и салметерол). Препараты следует назначать в дополнение к ингаляционным глюкокортикостероидам, если используемая стандартная доза не обеспечивает результата. Для базисной терапии используются такие ингаляционные глюкокортикостероиды, как беклометазона дипропионат, будесонид (пульмикорт). Глюкокортикостероиды являются самыми эффективными противовоспалительными препаратами для лечения бронхиальной астмы.
При тяжелом обострении БА применяются симпатомиметики, антихолинергические препараты, — при тяжелой хронической и нестабильной БА; имеются данные об эффективности ингаляционных стероидов и препаратов магния при тяжелом обострении астмы. С целью купирования острой бронхиальной обструкции рекомендуются бронхоспазмолитики для небулайзерной терапии: беродуал, сальбутамол.
Препараты и методы, которыми не следует пользоваться при остром приступе астмы:
— антигистаминные препараты 1-го поколения (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил,
— препараты кальция,
— седативные препараты,
— фитопрепараты (у многих больных астмой имеет место пыльцевая аллергия),
— постановка горчичников, скипидарные растирания (могут вызвать усугубление бронхообструкции вследствие раздражающего действия на дыхательные пути),
— нельзя использовать для ингаляций препараты, не предназначенные для небулайзерной терапии, например, раствор эуфиллина, который у ряда пациентов может вызвать бронхоспазм.
Не следует применять растворы преднизолона и гидрокортизона ввиду того, что их использование практически неэффективно.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока, которое обычно имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано аномальной воспалительной реакцией легочной ткани в ответ на раздражение различными патогенными частицами и газами.
При ХОБЛ ингаляционная терапия используется во время обострения и при далеко зашедших стадиях заболевания (бронходилататоры). В повседневной медицинской практике небулайзерная терапия при ХОБЛ находит все более широкое применение из-за ряда преимуществ, в частности вследствие возможности применения муколитиков, уменьшающих вязкость мокроты.
Эффективные лекарства — муколитики для ингаляции:
— Амброксол, Лазолван (действующее вещество — амброксол), уменьшающие вязкость мокроты,
— препараты АЦЦ, Флуимуцил (действующее вещество — ацетилцистеин) оказывают противовоспалительный эффект, способствуют разжижению и выведению мокроты из органов дыхания,
— физраствор или минеральная вода увлажняют слизистую оболочку дыхательных путей, помогают вывести мокроту и не вызывают побочных эффектов. Могут использоваться для лечения детей раннего возраста.
Хронический бронхит.
Небулайзерная терапия эффективна при обратимых факторах бронхиальной обструкции (бронхиолоспазм, воспалительный отек, инфильтрация слизистой и подслизистой бронхов, нарушение проходимости дыхательных путей). Аэрозольтерапия менее эффективна при необратимых морфологических факторах, когда имеется стеноз и облитерация бронхов вследствие выраженной дискинезии.
Основным принципом небулайзерной терапии при хроническом бронхите является применение препаратов, способствующих открытию бронхиол и альвеол и очищению дыхательных путей, что уменьшает воспалительный процесс.
Рекомендуемыми препаратами при хроническом бронхите являются атровент и беродуал, которые имеют слабо выраженные побочные эффекты и хорошо сочетаются с бета-агонистами. При хроническом бронхите с преобладающей бронхоконстрикцией предпочтительнее применение таких бронходилататоров, как беротек и беродуал, которые действуют быстрее, чем сальбутамол и атровент. У больных с хроническим обструктивным бронхитом при ингаляции вполне допустима комбинация бронходилататоров и муколитиков, например, беродуала и лазолвана. При обострении хронического бронхита, когда имеет место бронхоспазм и отек слизистой бронхов, применяются кортикостероидные гормоны (в частности, пульмикорт).
Больные с хроническим обструктивным бронхитом и изменениями в легких в виде пневмосклероза и эмфиземы легких, имеют выраженную дыхательную недостаточность, сопровождающейся гипоксией и гиперкапнией. Такие больные, помимо применения небулайзерной терапии, нуждаются в дозированной кислородотерапии с помощью специальных концентраторов кислорода.
Туберкулез легких.
При туберкулезе легких небулайзерная терапия проводится как дополнительная на фоне базисной химиотерапии больным с инфильтративным, кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. При наличии туберкулеза бронхов значение аэрозольтерапии существенно возрастает. Противотуберкулезные аэрозольные препараты должны применяться после очистки дыхательных путей от вязкой гнойной мокроты и открытия бронхиол и альвеол в очаге поражения. Для предварительной санации дыхательных путей используются бронходилататоры, бронхолитики, муколитики, глюкокортикоиды и другие противовоспалительные препараты. При выборе антибиотика и противотуберкулезного химиопрепарата необходимо предварительно провести тест на чувствительность к ним микобактерий туберкулеза и другой бактериальной флоры, а также убедиться в переносимости пациентом этих препаратов (отсутствии бронхоспазма и аллергических реакций).
Аэрозоли противотуберкулезных антибиотиков и химиопрепаратов применяются давно, однако пока нет исследований, обобщающих современный положительный опыт применения аэрозольтерапии в клинической фтизиатрии.
Антибиотики, противотуберкулезные химиопрепараты, иммуномодуляторы и антисептики вводятся в виде аэрозолей непосредственно в легкие, поэтому дозы препаратов могут быть снижены и вводиться в виде нескольких процедур.
Перед началом аэрозольтерапии следует ввести пробную дозу препарата, чтобы убедиться в отсутствии бронхоспазма и аллергических реакций.
При туберкулезном воспалении в значительной степени повреждается сурфактантная система легких, поэтому действия, направленные на ее поддержку и восстановление, являются вполне обоснованными и относятся к патогенетическим методам терапии.
Легочный сурфактант (ЛС) представляет собой липопротеидный комплекс, покрывающий поверхность альвеолярного эпителия легких млекопитающих, в том числе и человека, и располагающийся на границе раздела фаз воздух-гликокаликс и в гипофазе, покрывающей воздухоносные пути. Важнейшим свойством легочного сурфактанта является его способность снижать поверхностное натяжение на границе воздух-вода. Снижение силы поверхностного натяжения существенно уменьшает усилие мышц грудной клетки, необходимое для осуществления вдоха и предотвращает слипание альвеол в конце выдоха.
Кроме основной функции обеспечения механики дыхания легочному сурфактанту присущи защитные и барьерные свойства, участие во врожденном и адаптивном локальном иммунитете легочной ткани, влияние на поддержание просвета мелких бронхов. Дефицит и/или качественные изменения состава легочного сурфактанта имеют место при многих заболеваниях легких, в том числе при респираторном дистресс-синдроме новорожденных, синдроме острого повреждения
легких, остром респираторном дистресс-синдроме, бронхиальной астме, пневмонии, при идиопатическом фиброзирующем альвеолите, ателектазах, лучевом повреждении легких, хронической обструктивной болезни легких, саркоидозе и др.
Муковисцидоз – (кистозный фиброз)
– системное наследственное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора и характеризующееся поражением желез внешней секреции, тяжёлыми нарушениями функций органов дыхания и желудочно-кишечного тракта. Небулайзерная терапия широко используется при муковисцидозе. Кроме бронхолитиков и кортикостероидов, задачами которых является терапия бронхиальной обструкции и бронхиальной гиперреактивности, используются мукоактивные препараты и антибиотики, дорназа, пульмозим – в качестве базисных препаратов, а также лазолван и флуимуцил.
Заболевания верхних дыхательных путей: ринит, риносинусит, фарингит, ларингит, тонзиллит. В отоларингологии для небулайзерной терапии применяются противовоспалительные препараты, антигистаминные, гормональные, муколитические, противогрибковые, антисептические, вяжущие, антибиотики, биологически активные вещества и пр.
Ринит. При катаральном и гипертрофическом рините назначают ингаляции солянощелочных растворов (хлорид натрия, сода, бура, ромашка, ротокан, минеральные воды: Нарзан, Арзни, Ессентуки №4 и №17). При атрофическом рините применяют крупнодисперсный аэрозоль сульфидных минеральных вод, щелочных минеральных вод (Боржоми), 2–3%-го раствора морской соли, протеолитических ферментов в физиологическом растворе, биологических стимуляторов (алоэ, пелоидин, препараты железа и йода).
При вазомоторном аллергическом рините применяются антигистаминные препараты и кортикостероидные гормоны (пульмикорт в виде суспензии).
Фарингит. Небулайзерная терапия острого фарингита на ранней стадии осуществляется с использованием интерферона; назначается вдыхание суспензии глюкокортикоидов (будесонида). Могут использоваться растворы диоксидина, малавита, отвары листьев шалфея, ромашки, эвкалипта.
При обострении хронического фарингита применяются аэрозоли антибиотиков. При катаральной и гипертрофических формах хронического фарингита показаны аэрозоли вяжущих, дубящих, противовоспалительных препаратов (настои шалфея, ромашки, будесонид), биогенных стимуляторов (сок коланхоэ, гумизоль, лизоцим, пеллоидин), настои эвкалипта, шиповника.
При атрофическом фарингите рекомендуются ингаляции минеральных вод с содержанием хлорида натрия (Ессентуки №4, №7). При резко выраженном атрофическом процессе для разжижения и отхождения корок рекомендуются аэрозоли протеолитических ферментов (химопсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, биогенные стимуляторы (гумизоль, лизоцим, пеллоидин, сок коланхоэ), растворы йодинола, экстракта алоэ.
Ларингит. При остром ларингите применяется аэрозольтерапия антибактериальными, антисептическими и противовоспалительными средствами.
При катаральной и гипертрофической формах хронического ларингита рекомендуются ингаляции диоксидином, раствором иманина, глюкокортикоидами, соком коланхоэ.
При хроническом гиперпластическом ларингите могут применяться аэрозоли антибиотиков (кефзол, амикацин, экмолин, иманин, стрептомицин и др.),
антисептики (диоксидин), протеолитические ферменты (химопсин, рибонуклеаза и др.), муколитики, будесонид.
Для уменьшения отечности слизистой оболочки и секреции слизи применяются вяжущие вещества (танин с глицерином, отвары коры дуба, шалфея, настои травы зверобоя, цветов бессмертника).
При субатрофических и атрофических ларингитах показаны ингаляции с гумизолем, пеллоидином, йодинолом, с протеолитическими ферментами для разжижения вязкой мокроты и удаления корок.
Острые респираторные заболевания – ОРЗ. При ОРЗ, заболеваниях глотки и гортани, полости носа и околоносовых пазух, а также при атрофических процессах в слизистой оболочке верхних дыхательных путей и носоглотки, небулайзерная терапия необходима для лечения в повседневной практике в амбулаторных и домашних условиях.
Ингаляторы используются для терапии вирусного бронхиолита у детей (рибавирин), бронхолегочной дисплазии у новорожденных (кортикостероиды), респираторного дистресс-синдрома взрослых и детей (препараты сурфактанта), высокой легочной гипертензии у больных с дыхательной недостаточностью (простациклин). Ингаляционное введение илопроста (стабильного аналога простациклина) является эффективным методом терапии первичной легочной гипертензии, приводя к улучшению гемодинамики, повышению физической работоспособности.
Имеются данные об использовании небулайзерной терапии у больных с экзогенным аллергическим альвеолитом (будесонид), идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (рибавирин, глутатион), посттрансплантационным облитерирующим бронхиолитом.
При паллиативной терапии, задачами которой является облегчение симптомов и страданий терминальных больных, возможно применение ингаляторов для уменьшения рефрактерного кашля (лидокаин), инкурабельной одышки (морфин, фентанил), задержки бронхиального секрета, бронхиальной обструкции (бронхолитики).
Перспективными направлениями использования небулайзерной терапии являются такие области медицины, как генная терапия (в виде аэрозоля вводят вектор гена – аденовирус или липосомы), введение некоторых вакцин (например, противокоревой), терапия после трансплантации комплекса сердце-легкие (стероиды, противовирусные препараты), эндокринология (введение инсулина и гормона роста).
Небулайзерная терапия применяется у больных с артериальной гипертензией (верапамил, клофелин), для введения некоторых вакцин (например, противокоревой), для повышения иммунного статуса больных, в частности, туберкулезом легких (лейкинферон).
При заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей используется небулайзерная терапия, что позволяет в ряде случаев уменьшить потребность в лекарственных препаратах или полностью отказаться от них в пользу лекарственных средств растительного происхождения. Наиболее часто используемые средства, оказывающие спазмолитическое, отхаркивающее, бактерицидное и иммуномодулирующее действие, назначаются врачами в виде лечебных сборов.