Лечение болезней дыхательных путей у детей с применением ингаляторов (небулайзеров).

Рекомендации проф. Мизерницкого Ю.Л. (Мизерницкий Юрий Леонидович – главный внештатный специалист детский пульмонолог Минздрава РФ, Профессор, доктор медицинских наук, заведующий отделением хронических воспалительных и аллергических болезней легких Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ, руководитель Всероссийского детского научно-практического пульмонологического центра pulmonolog-detsk.med.cap.ru), на основе монографии Осипов Л.В., Жилин Ю.Н., Авдеев С.Н., Мизерницкий Ю.Л. Применение ультразвуковых и компрессорных ингаляторов (небулайзеров) для лечения заболеваний дыхательных путей и легких /под ред. Осипова Л.В. – М.: 2014 – 132 с.

Преимущества ингаляционного способа введения лекарственных средств при заболевании дыхательных путей очевидны, так как действующее вещество доставляется непосредственно в дыхательные пути.

Эффективность лечения определяется правильным выбором ингалятора (небулайзера) с учетом возраста ребенка, а также особенностей заболевания.

Необходимо учитывать, что депозиция (эффективность осаждения) частиц аэрозоля в дыхательных путях определяется их размером:
частицы размером 5-10 мкм – осаждаются в ротоглотке, гортани, трахее; 2-5 мкм – в бронхах и бронхиолах; около 1 мкм – в альвеолах; менее 0,5 мкм – не осаждаются в лёгких и удаляются при выдохе.

Выделяют 4 группы ингаляторов для доставки препаратов в дыхательные пути:

1. Дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ). Для распыления препарата в них используется газ-носитель (пропеллент), находящийся под давлением. ДАИ имеют ряд серьезных недостатков, среди которых основными являются следующие.

— Даже при правильном маневре дыхания (ингаляция синхронно с глубоким вдохом с последующей задержкой дыхания) внутрь проникает всего 30-35% отмеренной дозы медикамента, а при дефектах техники ингаляции – 15% и менее. Дети младше 6-7 лет, не способные обеспечить адекватный маневр вдоха не могут эффективно пользоваться ДАИ.

— Высокая скорость образования аэрозольного облака и потока носителя (более 30 м/с) приводит к оседанию большей части дозы (до 80%) на задней стенке глотки и может вызывать нежелательные рефлекторные реакции.

— Разовая доза препарата ограничена.

Одним из способов устранения этих недостатков является использование спейсера – промежуточного резервуара. Распыление препарата производится сначала в спейсер, а затем ребенок вдыхает аэрозоль.

Серьезными недостатками спейсеров является потеря части лекарственного вещества, осаждающегося на стенках спейсера, и связанная с этим трудность обеспечения точного дозирования препарата, а также необходимость чистки и дезинфекции спейсера.

2. Дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ) (капсульные, резервуарные, мультидозированные).

В них лекарственный препарат находится в виде сухой мелкодисперсной пудры. Принцип действия, положенный в основу ДПИ, заключается в том, что ингаляция лекарственного вещества управляется усилием вдоха самого пациента. Это исключает проблемы координации, характерные для ДАИ, и определяет широкое использование ДПИ как средств доставки.

3. Небулайзеры (ультразвуковые и компрессорные ингаляторы).

Небулайзеры (от слова «небула» – облачко, туман) – современные устройства, превращающие жидкое лекарство в аэрозоль. В зависимости от того, как происходит это превращение, небулайзеры подразделяют на компрессорные, ультразвуковые высокочастотные и низкочастотные ультразвуковые-сетчатые (или Mesh-небулайзеры).

Компрессорные ингаляторы (jet-небулайзеры).

В этих приборах распыление лекарства происходит за счет сжатого воздуха, нагнетаемого компрессором. В настоящее время это основные устройства для небулайзерной терапии, позволяющие использовать практически все препараты, рекомендованные для небулайзеров.

Модели компрессорных небулайзеров различаются как мощностью и надежностью компрессора, его способностью к длительной непрерывной работе, так и типом небулайзерной камеры. В недорогих моделях небулайзеров аэрозоль производится непрерывно, , что приводит к большим потерям лекарственного препарата на выдохе. В современных небулайзерах используется камера с клапанами, во время вдоха поступление препарата значительно увеличивается, а потери лекарства во время выдоха уменьшаются.
Недостатки компрессорных небулайзеров:

• шум компрессора;
• охлаждение аэрозоля;

Ультразвуковые ингаляторы (небулайзеры) для распыления препарата используют энергию ультразвуковых колебаний, как правило, на высокой частоте (от 1 до 3 МГц). Эти небулайзеры (в отличие от компрессорных) абсолютно бесшумны.

Ряд исследователей полагают, что с помощью ультразвукового небулайзера нельзя осуществлять ингаляции целого ряда препаратов (гормонов, антибиотиков и других), поскольку они разрушаются ультразвуком Однако, в доступных источниках не обнаружены достоверные результаты клинических исследований, подтверждающие это мнение применительно к современным моделям портативных ультразвуковых ингаляторов с малым уровнем мощности ультразвука.

Особо следует выделить ультразвуковые сетчатые небулайзеры (Mesh-небулайзеры) или  низкочастотные ультразвуковые ингаляторы.

В них также используется энергия ультразвука, но с меньшей частотой колебаний (около 100кГц, и  жидкий лекарственный препарат «просеивается» через специальное сито – мембрану с мельчайшими отверстиями, при этом не разрушаясь. Mesh-небулайзеры очень компактны, позволяют проводить ингаляцию в любом положении пациента. Недостатком является трудности распыления вязких лекарственных препаратов и выход из строя сетки, которая забивается остатками высохшего препарата.

Недостаток ультразвуковых небулайзеров — • ограниченное число препаратов, предназначенных для применения.

Преимущества небулайзерной терапии:

• возможность использования режима, не требующего координации дыхания с поступлением аэрозоля;
• возможность применения высоких доз препарата и получение быстрого клинического эффекта;
• возможность непрерывной подачи лекарственного аэрозоля;
• в процессе ингаляции средних и нижних отделов дыхательных путей при формировании аэрозоля с мелкодисперсными частицами фракция препарата, оседающего в полости рта и глотки, незначительна;
• не требуется совершения форсированных дыхательных маневров;
• возможность использования у детей, пожилых и ослабленных больных;
• по сравнению с внутривенным и внутримышечным путями введения лекарственных веществ при небулайзерной терапии практически не отмечается побочных эффектов, обусловленных попаданием лекарственных препаратов в системный кровоток;
• комфортность для пациента: небулайзер позволяет добиться клинического эффекта, избегая при этом таких неприятных для больного процедур, как инъекции.

Лекарственные препараты для применения в ингаляторах (небулайзерах)

На фармацевтическом рынке представлен целый ряд лекарственных препаратов для ингаляционного применения.

Табл. 1. Препараты, применяемые в небулайзерах разного типа.

 н\д – нет данных: МНН — Международное непатентованное название

Рекомендации по применению и дозированию препаратов для небулайзерной терапии у детей и взрослых.